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全國學生圖畫書創作獎甄選活動

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縣市別報名類組報名表單作品說明完成

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*表示登錄資訊必填
報名縣市 臺中市
報名類組 (B) 圖畫書類-國中組
*作品名稱
自行創作者
*姓名
獎金分配比例 %   有共同作者另一人時才須填寫。
*生日
*身份證字號
*性別
*(郵遞區號)
聯絡地址		 ()
*聯絡電話

範例：02-12345678#123
*聯絡手機

範例：0900123456
*就讀學校
*(郵遞區號)
學校地址		 ()
*學校電話
範例：02-12345678 、 (02)12345678
*科系
沒有科系請填 無
*年級
有共同創作人
*姓名2
獎金分配比例2 %   有共同作者另一人時才須填寫。
*生日2
*
*
*(郵遞區號2)
聯絡地址2		 ()
*聯絡電話2
範例：02-12345678#123
*聯絡手機2
範例：0900123456
*就讀學校2
*(郵遞區號2)
學校地址2		 ()
*學校電話2
範例：02-12345678
*科系2
沒有科系請填 無
*年級2
退件資料
    (參選後是否退回)

(不退件者免填)
(寄送時檢附郵資，北北基$70元、外縣市$80元)
(備註:一律採中華郵政方式寄回，倘逾時未領取，本館蓋不負責。)
(郵遞區號)
退件地址		 ()
退件收件人
系統會自動將相同E-Mail及密碼的填報資料，統一顯示於您的登入清單中。
指導老師 高中(職)以下各組填寫，兩位以上請用;區隔。
指導老師電話   分機：
 
範例：02-12345678   0900123456 ，分機限填8數字以內
指導老師手機
*E-mail
登入維護之帳號
*密碼
請注意！密碼強度規則：
1.最少8位數。
2.要有大、小寫組合的英文字母及數字混合。
3.要有一個特殊符號 #?!@$^&*
*請再次輸入密碼
*檢核碼

  ****   檢視   
本人同意 「國立臺灣藝術教育館」將本人(共同創作人)提供之資料，作為報名及相關系統使用。

詳細說明請參閱「國立臺灣藝術教育館」個人資料保護法公開聲明。
如為上述授權後，日後相關個資修改、停止繼續使用、要求刪除資料等，可於上班時間與承辦人員利用電話或e-mail提出。但因本人(共同創作人)要求行使以上權利致影響本人(共同創作人)權益，本人(共同創作人)同意自行負責。