全國學生圖畫書創作獎行動版-填寫報名資料

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報名縣市

高雄市

報名類組

(A1) 圖畫書類-國小低、中年級組

*作品名稱

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自行創作者

*姓名

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獎金分配比例

%
有共同作者另一人時才須填寫。

*生日

*身份證字號

請輸入身份證字號

*性別

女男

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() 聯絡地址郵遞區號錯誤
*聯絡地址
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*聯絡電話

範例：02-12345678#123 請輸入聯絡電話聯絡電話格式錯誤

*聯絡手機

範例：0900123456 請輸入聯絡手機聯絡手機格式錯誤

*就讀學校

請選擇學校

*(郵遞區號)

() 學校地址郵遞區號錯誤
學校地址
請輸入學校地址

*學校電話

範例：02-12345678 、 (02)12345678 請輸入學校電話學校電話格式錯誤

*科系

請輸入科系
沒有科系請填無

*年級

請輸入年級

有共同創作人

*姓名2

獎金分配比例2

%
有共同作者另一人時才須填寫。

*生日2

*身份證字號2

*性別2

女男

*(聯絡地址2-郵遞區號2)

() 聯絡地址郵遞區號2錯誤
聯絡地址2

*聯絡電話2

範例：02-12345678#123 聯絡電話2格式錯誤

*聯絡手機2

範例：0900123456 聯絡手機2格式錯誤

*就讀學校2

*(郵遞區號2)

() 學校地址郵遞區號2錯誤
學校地址2

*學校電話2

範例：02-12345678 學校電話格式錯誤

*科系2

沒有科系請填無

*年級2

退件資料

作品是否退件

否是 (參選後是否退回)

(郵遞區號)

() 退件地址郵遞區號錯誤
退件地址

退件收件人

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指導老師

高中(職)以下各組填寫，兩位以上請用;區隔。

指導老師電話

指導老師電話格式錯誤
分機：
範例：02-12345678 0900123456，分機限填8數字以內分機格式錯誤

指導老師手機

指導老師手機格式錯誤

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1.最少8位數。
2.要有大、小寫組合的英文字母及數字混合。
3.要有一個特殊符號 #?!@$^&*

*請再次輸入密碼

請再次輸入密碼兩次密碼不一致

*檢核碼

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